Técnicas de Neuromodulación
La neuromodulación quirúrgica incluye las técnicas que utilizan equipos implantables que liberan electricidad o sustancias químicas con la finalidad de modificar la transmisión de las señales nerviosas para conseguir modular la actividad de grupos neuronales y obtener un efecto terapéutico.
Estimulación cerebral profunda
El abordaje quirúrgico de los trastornos de movimiento, donde destaca por su frecuencia la Enfermedad de Parkinson (EP), incluyen procedimientos ablativos o de Estimulación cerebral profunda (ECP). Esta última se caracteriza por su reversibilidad, bilateralidad, no es lesiva, permite ajustar y modificar los parámetros en función de la evolución de la enfermedad, con baja incidencia de complicaciones y menor riesgo que las técnicas ablativas.
Los pacientes durante la cirugía deben permanecer despiertos con activa colaboración. Gracias a la introducción de las técnicas estereotáxicas sin marco «frameless” existe menor disconfort para el paciente, disminuyendo también las dificultades técnicas en otros trastornos del movimiento como distonía y temblor. Permite la planificación el día previo, disminuyendo el tiempo quirúrgico y existe feedback a tiempo real, lo que permite correcciones automáticas.
Técnica quirúrgica
Se implantan bajo anestesia local, pequeños fiduciales en el cráneo, que se registran en el neuronavegador y se delimita el target o diana quirúrgica (planificación quirúrgica). Se realiza una incisión frontal y un agujero de trépano, donde se atornilla la plataforma nexframe. A través del parénquima cerebral se introduce un electrodo de microrregistro, que permite identificar la actividad de los grupos neuronales que atraviesa. El registro, una vez identificado el target, es seguido de macroestimulación, para verificar el efecto terapéutico previsto, minimizando los efectos secundarios debidos a la estimulación en áreas adyacentes. En el mismo procedimiento, bajo anestesia general se implanta en la pared abdominal una batería o generador.
Efecto de la cirugía
La cirugía alivia los síntomas y signos clínicos inherentes a la EP (Mejora: 60-85% temblor, 59-73% rigidez, 35-41% bradicinesia, 70-90% discinesias, 60-64% marcha). Mejora de forma significativa la calidad de vida (60-70%) del paciente disminuyendo los trastornos de movimiento y optimizando la respuesta al tratamiento con fármacos en dos sentidos, reduciendo la medicación (47-59%) y los efectos secundarios (desaparecen las distonias off y se reduce el tiempo en off entre el 60-80%).
Estimulación Eléctrica medular (EEM)
Indicaciones
- Lesiones originadas en los nervios periféricos y raíces nerviosas
Síndrome de dolor regional complejo tipo I y II. Dolor postamputación. Neuropatías y plexopatias.
Síndrome Postlaminectomía lumbar. - Lesiones de la médula espinal
Dolor focal secundario a mielopatía y/o radiculopatia. - Enfermedad Vascular periférica
- Angina péctoris refractartia
Técnica quirúrgica
La estimulación eléctrica medular tendría un papel modulador de las aferencias sensoriales, actuando también a nivel del sistema autonómico.
Consiste en la colocación de un electrodo en el espacio epidural sobre los cordones posteriores bajo control radiológico, a través de una pequeña laminectomía. El nivel de implantación del electrodo dependerá de la zona anatómica del dolor. Posteriormente si la respuesta es satisfactoria se conecta a un generador de impulsos.
Eficacia
En un estudio prospectivo y multicentrico europeo en el síndrome postlaminectomia, el 88% de los pacientes consiguió una significativa mejoría en la escala visual analógica (VAS) cuyos valores se definen entre 1 a 10 según la intensidad de dolor, con valores prequirúrgicos medios de 8.4 reduciéndose a 2.7 a los 6 meses de la cirugía (Van Buyten et al. 2013). Kinfe et al. (2012) en el síndrome postlaminectomía muestra un pronostico clínico favorable (VAS medio 8.4 vs 2.3). En un meta-análisis (Slavin et al. 2013) el 77.8% de los pacientes había incrementado su calidad de vida notablemente.
Otras técnicas de Neuromodulación
La Infusión espinal de medicamentos consiste en la infusión espinal, intratecal, de morfina y otras sustancias con efectos analgésicos o baclofeno para el control de la espasticidad. La técnica quirúrgica consiste en implantar en el espacio subaracnoideo de un catéter conectado a una bomba de infusión.
Las principales ventajas de la morfina por vía espinal son: mayor potencia con menores dosis, el menor desarrollo de tolerancia y minimización de los de efectos indeseables que la administración de opioides tiene por otras vías.
Los estudios de costo-beneficio han demostrado que los costos se igualan a los generados con los tratamientos farmacológicos y médicos en general a los seis meses del implante.
La estimulación del nervio vago (ENV) está indicado en:
- Pacientes con epilepsia refractaria parcial o generalizada
- No candidatos a las cirugías convencionales de la epilepsia
- Fracaso de tratamiento quirúrgico de la epilepsia
Según las publicaciones actuales el ENV logra una reducción media de la frecuencia de las crisis del 45% y el rango de tasas de respuesta (reducción mayor o igual del 50% de la frecuencia de crisis) entre el 34% al 59%.
Igualmente, la estimulación eléctrica del nervio vago, se ha indicado y se aplica actualmente en algunos casos de depresión severa que no responde al tratamiento farmacológico. Ambas indicaciones han sido aprobadas por la FDA.
La estimulación de la corteza motora está siendo utilizada para el tratamiento de algunos casos de dolor neuropático de predominio en cara o cuando el dolor afecta una extensa superficie corporal como en el caso del dolor talámico. Se utiliza también en dolores refractarios a otros tratamientos como avulsión de plexo o neuralgias.
Según los datos de un metaanálisis (Fontaine, 2009) globalmente la mejoría es del 56,7%, evidenciándose mayor respuesta en el dolor neuropático facial, miembro fantasma y secundaria a lesión espinal. Cuando el seguimiento era mayor de 1 año, el 50% de los pacientes respondían a la estimulación a pesar de la etiología.